PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RSUD dr. MOHAMAMD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

Jalan Rajawali No.10 Telepon / Fax (0323 323956)

SAMPANG (69214)

LAPORAN TINDAKAN ESWL
NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT : NO RM :
NAMA DOKTER : NAMA ASISTEN :
DIAGNOSA :
TANGGAL TINDAKAN : JAM MULAI : JAM SELESAI : LAMA TINDAKAN :
    Antibiotik profilaksis : + / - : nama obat :……………… Dosis :………………
    Analgenikum : + / - : nama obat :……………… Dosis :………………
    Sedation : + / - : nama obat :……………… Dosis :………………
    Lain – lain :
    Frekuensi tembakan : ( ) 1/det, ( ) 2/det, ( ) 4/det, ( ) 6/det
    Power maksimal : ……………… KV
    Lama tembakan : ……………… Menit
    Jumlah tembakan : ……………… Trigger
    Posisi pasien : Prone ( ) Supine ( )
Batu
    Nomor : ………………. Posisi : ……………………….. Ukuran : ……….x……….mm
    Nomor : ………………. Posisi : ……………………….. Ukuran : ……….x……….mm
    Lokalisasi tipe : X-Ray / Ultrasound / kedua duanya
    Lokalisasi X-Ray : kV : ………. mA : ………. Fluoroscopy : …………….. menit
    Lokalisasi u/s Jarak : Probe – Fokus : ……………mm Probe – Batu : ……………mm
    Gambar : Bagus / Cukup Bagus / Tidak Bagus
    IVP saat ESWL : Ya / Tidak
    Keterangan : ……………………………………………………
Penembakan
    Batu 1 : Jumlah tembakan : ……………….. Power : ……………..kV ………….Hz
    Batu 2 : Jumlah tembakan : ……………….. Power : ……………..kV ………….Hz
    Batu 3 : Jumlah tembakan : ……………….. Power : ……………..kV ………….Hz
Monitor : USG : Ya / Tidak : catatan : ………………………………
    Rontgen : Ya / Tidak : catatan : ……………………………….
    Tingkat kesakitan : Tidak Sakit / Sedikit Sakit / Cukup Sakit / Sakit Sekali
    Penggunaan obat : Sebelum penembakan : ………………………………………..
    Selama penembakan : ………………………………………..
    Setelah penembakan : ………………………………………..
Tingkat Kepecahan
    Di monitor : Terlihat jelas / Terlihat Samar / Tidak Terlihat
    Waktu selesai : ……………………………………………………
    Keterangan : ……………………………………………………
Tanda Tangan Dokter
.....................