| LAPORAN TINDAKAN ESWL |
| NAMA : |
TANGGAL LAHIR : |
ALAMAT : |
NO RM : |
| NAMA DOKTER : |
NAMA ASISTEN : |
| DIAGNOSA : |
| TANGGAL TINDAKAN : |
JAM MULAI : |
JAM SELESAI : |
LAMA TINDAKAN : |
Antibiotik profilaksis : + / - : nama obat :……………… Dosis :………………
Analgenikum : + / - : nama obat :……………… Dosis :………………
Sedation : + / - : nama obat :……………… Dosis :………………
Frekuensi tembakan : ( ) 1/det, ( ) 2/det, ( ) 4/det, ( ) 6/det
Power maksimal : ……………… KV
Lama tembakan : ……………… Menit
Jumlah tembakan : ……………… Trigger
Posisi pasien : Prone ( ) Supine ( )
|
| Batu |
Nomor : ………………. Posisi : ……………………….. Ukuran : ……….x……….mm
Nomor : ………………. Posisi : ……………………….. Ukuran : ……….x……….mm
Lokalisasi tipe : X-Ray / Ultrasound / kedua duanya
Lokalisasi X-Ray : kV : ………. mA : ………. Fluoroscopy : …………….. menit
Lokalisasi u/s Jarak : Probe – Fokus : ……………mm Probe – Batu : ……………mm
Gambar : Bagus / Cukup Bagus / Tidak Bagus
IVP saat ESWL : Ya / Tidak
Keterangan : ……………………………………………………
|
 |
| Penembakan |
Batu 1 : Jumlah tembakan : ……………….. Power : ……………..kV ………….Hz
Batu 2 : Jumlah tembakan : ……………….. Power : ……………..kV ………….Hz
Batu 3 : Jumlah tembakan : ……………….. Power : ……………..kV ………….Hz
|
| Monitor : USG : Ya / Tidak : catatan : ……………………………… |
Rontgen : Ya / Tidak : catatan : ……………………………….
Tingkat kesakitan : Tidak Sakit / Sedikit Sakit / Cukup Sakit / Sakit Sekali
Penggunaan obat : Sebelum penembakan : ………………………………………..
Selama penembakan : ………………………………………..
Setelah penembakan : ………………………………………..
|
| Tingkat Kepecahan |
Di monitor : Terlihat jelas / Terlihat Samar / Tidak Terlihat
Waktu selesai : ……………………………………………………
Keterangan : ……………………………………………………
|
|
Tanda Tangan Dokter |
|
..................... |
